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超声检测技术在鼻骨骨折复位术中的应用

时间:超声检测技术在鼻骨骨折复位术中的应用

  作者:侯俊杰,田中隆太郎,森田裕紀,山本將史等,首都医科大学附属北京友谊医院,日本昭和大学藤丘病院形成外科

  由于鼻部特殊的解剖特点,鼻骨成为颌面部最 容易因外力而发生骨折的部位[1]。鼻骨的血供丰富, 具有良好的愈合能力,如果鼻骨骨折未能及时复位, 移位的骨折片将很快发生畸形愈合。因此,鼻骨一 旦发生骨折,最好在受伤后 1 周内进行骨折复位, 否则复位难度将大大增加[2]。常规鼻骨骨折复位术, 术中复位效果多是靠医师的经验和手指触觉判断。 随着超声检查技术应用的越来越广泛,许多临床医 师对超声技术在鼻骨骨折复位术中的应用进行了 一些探索[1- 4]。自 2019 年 4—12 月,对日本昭和大学 藤丘病院形成外科就诊的 18 例鼻骨骨折患者采用 软质水囊为媒介的超声检测技术辅助鼻骨骨折复 位术治疗,效果良好。现报道如下。

  本组共 18 例患者。男性 15 例,女性 3 例;年龄 8~47 岁,中位年龄 24 岁。鼻骨骨折均为外伤所致, 其中运动中撞伤 15 例,其他外伤 3 例。左侧偏斜型 骨折 10 例,右侧偏斜型骨折 8 例,均为粉碎性骨折。

  2.1 术前准备术前需充分了解患者全身状况和 详细病史。全身状况包括年龄、鼻部既往是否有外 伤史、是否合并其他脏器疾病、是否长期接受某种 药物治疗等。局部情况包括患者受伤时间、受伤原 因、鼻部外形偏斜程度以及是否合并通气障碍等。 为进行对照,入组患者术前均行颌面 CT 检查,同时 按照整形外科原则拍摄术前照片[3]。所有患者均采 用全身麻醉,手术室准备床旁超声仪。

  2.2 手术方法准备无菌利多卡因凝胶(其他无菌 凝胶亦可)1 支,用以替代超声检查所需的耦合剂。 准备水囊(取 7 号无菌手套 1 只,内装无菌生理盐水约 400 ml,排净手套内气泡后,扎紧手套口备用)。 将超声仪探头表面涂少量耦合剂后,表面套扎无菌 保护套备用 (保护套与超声探头之间务必排净气 泡)。患者取平卧位,常规消毒面部和鼻腔,结合术 前颌面 CT 对鼻部进行触诊,再次确认鼻骨骨折移 位情况。 在鼻部皮肤涂少许凝胶后,将水囊置于鼻背表 面,水囊上方涂少量凝胶后放置超声探头,调节超 声探头的参数(探深、灰度等),即可显示清晰的鼻 背层次,其中强回声线]。移动超声探 头,即可探查鼻骨自额突至游离端的形态。超声探 头放置在居中的位置,可以对称性地显示双侧鼻骨 形态。通过超声扫描再次核实鼻骨骨折线位置及骨 折片移位情况后,用含 1∶10 万肾上腺素的 1%利多 卡因行局部麻醉。然后依据鼻骨骨折情况采用鼻骨 复位钳进行骨折闭合复位,感觉基本复位后,再次 放置水囊行超声检查以明确骨折复位情况。通过动 态评估后,如有必要可依据超声图像对残存移位进 行再次复位矫正,直到复位满意。超声检测显示鼻 骨骨折复位良好后,用凡士林纱条仔细填塞双侧鼻 腔,对复位之后的骨片进行支撑固定。以 75%乙醇 擦去鼻部皮肤表面凝胶后,以 Steri- Strip 外科免缝 胶带贴附鼻部以减轻术后肿胀,胶布表面贴附外固 定夹板。

  2.3 复位后处理患者术后因双侧鼻腔填塞凡士 林纱条,呼吸受到较大影响,需注意呼吸道保湿,增 加饮水,术后生活环境应温度适宜,务必保持空气 湿润。术后应注意保护鼻部外固定支架,并观察鼻 尖皮肤血运情况,如术后肿胀明显,可以适当调整 鼻部支架。依据患者身体状况和鼻骨骨折情况,术 后 2 d 内可酌情预防性使用抗生素。术后 7 d 取出 鼻腔内填塞纱条。鼻部外固定支架可于术后 2 周后 去除[5]。 3 结果 本组 18 例患者术后鼻部畸形得到明显矫正, 外观对称,鼻部外观满意。按时去除鼻腔填塞和外 部支架后,通气功能恢复良好,鼻部形态恢复满意。 所有患者获随访 2~6 个月,未见骨折迟发移位,鼻 部外观良好,形态对称,患者对外观形态较满意。 4 典型病例 患者男性,16 岁,因体育运动时鼻背部受到撞 击后发生偏斜 1 d 就诊。查体:鼻部肿胀明显,鼻背 中部向左侧明显偏斜,合并双侧鼻腔通气困难。就诊 后行颌面 CT 检查可见鼻骨多发骨折,左侧鼻骨断 裂后向左侧凸起,右侧鼻骨向内凹陷,鼻背及鼻中 隔向左侧偏斜,双侧鼻腔腔隙压缩明显(图 1)。在完 善术前评估后,行全身麻醉下超声辅助鼻骨骨折闭 合复位术,术中超声提示鼻骨断裂为数片,骨折片 向左侧移位(图 2)。采用鼻骨复位钳对断裂移位的鼻 骨进行复位,在复位过程中,多次行超声检查判断 骨折片复位情况。超声显示骨折复位良好后,用凡 士林纱条填塞鼻腔。以 Steri- Strip 外科免缝胶带贴 附鼻部皮肤后,表面贴附外固定夹板。术后按时去 除鼻腔填塞和外固定夹板。鼻部外形良好,双侧对 称。术后随访 2 个月,鼻部外形良好。

  5.1 鼻部支撑结构的解剖基础和骨折后复位鼻 部是位于面部正中的三角锥形结构,三角形支撑结 构主要由骨和软骨两部分共同组成。在靠近鼻尖的 部位,由中央的鼻中隔软骨和双侧的鼻翼软骨共同 构成 2 个拱形结构形成支撑。鼻根部则由鼻骨形成 支撑。鼻骨为对称分布,左右各一片,上端与额骨相 连,外侧与上颌骨相连,两侧鼻骨在面部中线位置 相互接触,搭成一个三角形拱形结构,成为鼻背部 的骨性支撑。在鼻骨与鼻翼软骨交界部位,骨质很 薄且缺乏支撑,因此很容易因外力发生骨折[6]。 由于颌面骨骼具有良好的血液供应,当鼻骨发 生骨折后,如果未能得到及时复位,会在 2 周内畸 形愈合,为后期的骨折复位带来一定的难度。随着 临床理念的不断改进和各种影像学检测方法的运 用,目前整形外科更主张在鼻骨发生骨折后且条件 允许的情况下,尽早进行鼻骨骨折复位,可以缩短 畸形期,减少骨折畸形愈合的发生。

  5.2 鼻骨骨折的放射学检查人体骨骼因为含有 大量的钙质,X 线通常是骨骼疾病诊断的首选办法。 X 线在鼻骨骨折的诊断中同样被广泛应用,X 线图 像可以显示鼻骨骨折线和有无移位。但由于颌面骨 骼的影像重叠效应,鼻骨 X 线检查有一定的局限 性。CT 技术的出现,解决了 X 线检查中图像重叠和 遮挡的问题。CT 检查通过断层扫描,可以更加清晰 地显示骨折移位以及周围软组织情况。CT 图像立体感强,定位准确,并可以通过电脑后期处理进行三维 合成,呈现出更为立体的图像。然而,CT 检查同样也 有一些弊端,如价格相对昂贵,而且患者接受的 X 线 剂量也比 X 线检查要大。因此儿童、备孕期或是妊娠 期的女性,放射线检查就受到了一定限制[7]。

  5.3 超声检查在鼻骨骨折诊断中的应用自 20 世 纪 40 年代以来,超声诊断被越来越广泛地应用于 临床,成为重要的临床检查手段[8]。其中应用最为广 泛的是 B 型超声。该型超声波可以提供扫描范围的 二维平面图像,在脏器检查中应用十分普遍。随着 超声技术的日益发展和仪器的小型化,超声在术中 的应用也逐渐广泛,使术中实时判断得以实现。 由于超声波的成像原理,其对软组织的诊断有 着较大的优势。而骨骼或是结石这类密度较高的组 织会对超声波产生反射,从而在结构的后方形成声 影。近年来,随着医师对超声诊断技术的不断拓展, B 超在浅表骨折的诊断中逐渐得到应用。鼻骨结构 简单且位置表浅,比较适合超声诊断。在超声检查中, 正常鼻骨显示为光滑连续的线性强回声。如果为单 纯线性骨折,则显示为线性强回声的连续性中断。如 果为鼻骨粉碎性骨折,则显示为骨皮质强回声线的 明显中断和移位,断端会出现点状强回声团[9- 10]。

  5.4 本方法的改进之处就鼻骨的解剖结构来讲, 鼻骨比较小,双侧鼻骨相互搭在一起,构成了拱形 结构。而超声探头通常为一个平面,在相对狭小且 不平整的解剖结构表面很难形成良好的图像效果。 空气是超声波的不良传导介质,而水是超声波的良 好传导介质,因此,本方法采用了软质水囊作为超 声波的媒介,从而将超声探头的平面和鼻部的拱形 之间形成了良好的超声波传导媒介。这样就可以形 成比较清晰的鼻部各层次图像,双侧鼻骨的形态可 以同时显示。通过移动超声探头,就可以得到完整的 鼻骨表面形态。需要强调的是,制作水囊时务必排净 内部气泡,避免气泡对超声波的传导产生遮挡。 既往鼻骨骨折复位术,术者通常通过目测和手 指的触觉来感触鼻骨骨折复位情况。通常情况下, 由于骨折后局部的肿胀以及复位术中局部注射麻 醉药而造成干扰,容易发生偏差。而超声诊断简便 有效,可以方便在复位术中进行实时、重复检测。本 方法具有以下优势:⑴此方法较为经济、简便。在现 在技术条件下,术中超声检查比较容易获得,所采 用的水囊法,经济而且简便。⑵超声检查具有实时 性,检查方便,可以通过移动探头,对鼻骨进行多角 度扫描,而且可在术中反复应用,十分便捷。⑶为了 对超声检查结果进行验证,纳入本组的患者均在术 前行颌面 CT 检查。通过对比可以发现,本组鼻骨骨 折患者术前 CT 检查和复位前超声检查均可以准确 判断鼻骨骨折情况及偏斜移位程度。因此,在儿童、 孕妇和处在备孕期的年轻女性均可以考虑单纯采 用超声检查来诊断和评估鼻骨是否发生骨折及骨 折后移位情况。使特殊人群避免了 X 线和 CT 检查。

  在既往的临床实践中,鼻骨骨折的诊断通常依 靠 X 线或是 CT,而鼻骨骨折复位术中情况则通常 依据经验和术者的触觉来进行判断。随着超声技术 在越来越多领域中的应用,鼻骨骨折复位术中应用 超声检查对复位效果进行判断成为一种简便且有 效的方法。本研究采用的超声辅助鼻骨骨折复位 术,运用水囊作为超声媒介,使超声检查在表面不 平整的鼻部进行检测变得更加便捷。而且可以将两 侧鼻骨同时对称性显像,更利于对鼻骨形态及鼻骨 骨折复位效果进行术中实时判断。本方法巧妙地将 水囊作为超声波传导的媒介,可以实时判断鼻骨骨 折复位情况,能够很好地辅助治疗,值得临床推广。

  来源:侯俊杰,田中隆太郎,森田裕紀,山本將史等,超声检测技术在鼻骨骨折复位术中的应用[J],中国美容整形外科杂志,2020,31(9)。

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